Желудочно-кишечные кровотечения характеризуются клиническим синдромом, включающим кровавую рвоту, дегтеобразный стул и симптомы острой кровопотери. Различают острые и хронические кровотечения; явные, проявляющиеся кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, и скрытые, которые определяются только с помощью анализа содержимого желудочно-кишечного тракта на примесь крови; однократные и рецидивирующие.

В зависимости от степени тяжести кровопотери и глубины патологических изменений в организме желудочно-кишечные кровотечения делят по степени тяжести.

Легкая степень: количество эритроцитов больше 3,5x1012/л, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, систолическое АД более ПО мм рт. ст. (14,7 кПа), дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 20%.

Средняя степень: количество эритроцитов - 2,5-3,5x1012/л, уровень гемоглобина - 80-100 г/л, гематокритное число 25-30%, частота пульса 80-100 в 1 мин, систолическое АД 100-110 мм рт. ст. (13,3-14,7 кПа), дефицит ОЦК от 20 до 30%.

Тяжелая степень: количество эритроцитов менее 2,5x1012/л, уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%, частота пульса более 100 в 1 мин, систолическое АД ниже 100 мм рт. ст. (13,3 кПа), дефицит ОЦК 30% и более.

Тяжелое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, называют профузным. Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения разнообразна. При легких степенях кровотечения могут наблюдаться лишь головокружение, слабость, незначительная бледность; при массивных кровотечениях - коллапс, резкое снижение сердечной деятельности и внезапная смерть. При желудочном и дуоденальном кровотечении наблюдается кровавая рвота; рвотные массы часто напоминают кофейную гущу. Рвота может быть однократной и многократной. Мелена характерна для кровотечения из верхних отделов кишок, в то время как при кровотечении из нижних отделов толстой кишки кровь перемешана с калом или даже в виде капель находится в каловых массах. Больные бледные, покрыты холодным потом, развивается акроцианоз, цианоз губ. В результате острой анемии могут возникнуть тяжелые нарушения зрения, слуха и психические расстройства. При сборе анамнеза у 25% больных удалось установить наличие язвенной болезни, подтвержденной рентгенологически или эндоскопически, у 40-50% больных - характерную для язвенной болезни изжогу, периодическую боль в надчревной области, диспепсические расстройства. У остальных больных жалобы носят неопределенный характер или вовсе отсутствуют («немые», или остро развивающиеся язвы). В связи с кровотечением исчезает или уменьшается боль (если она была), повышается температура тела до 37,5-38°С. Из-за переполнения кишок кровью у этих больных нередко отмечаются метеоризм, задержка стула и газов. Для уточнения диагноза можно провести рентгенологическое исследование с применением небольшого количества бария в положении лежа: в то же время такое исследование позволяет установить источник кровотечения, симптом «ниши», варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рак желудка. При большом количестве крови в желудке рентгенологическое исследование может быть затруднено.

Острые желудочные кровотечения у лиц молодого (юношеского, в том числе у солдат срочной службы) и среднего возраста, возникающие без предшествующего язвенного анамнеза, обычно протекают значительно легче, чем у больных с каллезными язвами и длительным язвенным анамнезом.

В настоящее время для диагностики желудочно-кишечного кровотечения применяют эзофагогастродуоденоскопию с помощью волоконных эндоскопов. Этот метод позволяет не только установить диагноз и источник кровотечения, но и взять биопсию при подозрении на злокачественное новообразование или провести кровоостанавливающие мероприятия - наложение различных пленок, в том числе биологического клея, лифузоля с тромбином, орошение язвы тромбином, аминокапроновой кислотой, обкалывание язвы сосудосуживающими веществами (адреналин, мезатон) с последующим проведением диатермокоагуляции кровоточащего сосуда.

Необходимо дифференцировать желудочно-кишечные язвенные кровотечения и кровотечения при эрозивном гастрите, синдроме Золлингера-Эллисона, геморрагическом гастрите, полипах желудка, раке желудка, при синдроме Мэллори-Вейса и болезни Рандю-Ослера, циррозе печени, панкреатите, опухолях кишок, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, геморрое, легочных кровотечениях, при заболеваниях крови (геморрагические васкулиты, лейкозы, гемофилия), гемобилии, прорыве аневризмы аорты в желудок. Геморрагический гастрит и полипоз желудка отмечают в 30-40% случаев желудочных кровотечений неязвенной этиологии.

Дифференциальная диагностика основывается на отсутствии при гастрите язвенного анамнеза и объективных признаков язвенной болезни. Кровотечения при полипозе желудка и геморрагических гастритах обычно не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом, хотя и описаны случаи массивных кровотечений. Дифференциальная диагностика геморрагических гастритов при «немых» и остро возникающих некротических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки крайне трудна. Диагноз может быть усыновлен с помощью рентгенологического исследования; при угрожающих кизни кровотечениях показана лапаротомия. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (возникают при портальной гипертензии, по данным разных авторов, составляют от 5 до 7%.

Портальная гипертензия возникает при нарушении кровотока в портальной вене. Различают внутрипеченочную, внепеченочную и смешанные формы портальной гипертензии.

Внутрипеченочные формы портальной гипертензии развиваются как осожнение цирроза печени в стадии сосудистой декомпенсации, болезни Боткина, малярии, тромбоза внутрипеченочных вен (синдром Бадда-Киари), опухолей печени и др.

Внепеченочные формы портальной гипертензии возникают после воспалительных процессов брюшной полости. Последние вызывают флебит или перифлебит портальной вены и ее ветвей с последующим тромбозом, рубцовый стеноз. Внепеченочная портальная гипертензия обусловлена врожденной или приобретенной облитерацией или рубцовым сужением воротной и реже селезеночной вен, сдавлением v.portae опухолями, рубцами, воспалительными инфильтратами.

Чаще отмечаются внутрипеченочные формы. Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии на почве цирроза печени занимает второе место после гастродуоденальных язвенных кровотечений и составляет около 50% неязвенных кровотечений. Характерные признаки: темная венозная кровь в рвотных массах, типичная картина заболевания с длительным анамнезом, наличие увеличения печени и селезенки, асцит, расширение вен передней брюшной стенки, желтушность кожи.

При циррозе печени и отсутствии симптомов портальной гипертензии расширенные венозные узлы пищевода и желудка могут быть обнаружены с помощью рентгенологического исследования. На спленопортограмме при циррозе печени селезеночная вена резко расширена, извита, виден ретроградный ток контраста в извитую и расширенную левую желудочную вену, сосудистый рисунок печени обеднен. Для диагностики портальной гипертензии применяют также допплерографию.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка могут возникнуть при внепеченочной блокаде основного ствола воротной вены или ее ветвей, чаще селезеночной. Заболевание характеризуется спленомегалией без поражения печени («тромбофлебитическая селезенка»), внезапными массивными кровотечениями из желудка и пищевода, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией за счет увеличения функции селезенки - гиперспленизма.

Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать также при спленомегалическом циррозе (синонимы: синдром Банти, гепатолиенальный фиброз, спленогенная анемия). При этом заболевании первично развиваются изменения в селезенке, а затем в печени. Характерные для синдрома Банти изменения в селезенке развиваются при других заболеваниях, связанных с портальной гипертензией, и часто при алкогольном циррозе печени. Поэтому с позиций современной гепатологии термин «синдром Банти» можно употреблять только в историческом аспекте, хотя в некоторых современных учебниках и монографиях этот синдром приводится как самостоятельная нозологическая единица и носит название даже болезни Банти.

Гемобилия - выделение крови с желчью через внутри- и внепеченочные пути - наблюдается после травмы печени. Причиной кровотечений, иногда профузных, могут быть: аневризма печеночной артерии, варикозное.расширение внутрипеченочных разветвлений воротной вены, новообразования печени и желчных путей, холангиты, язвенные холециститы. Возникновение гемобилии обусловлено одновременным повреждением или эрозией кровеносного сосуда, внутри- и внепеченочного желчного хода.

Клиническая картина складывается из признаков желудочно-кишечного кровотечения и приступов боли в правом подреберье, иногда присоединяются желтуха и холангит. Правильный диагноз до операции ставится редко. В редких случаях, если есть возможность, используют селективную артериографию чревной артерии (целиакографию). Установить диагноз помогает наличие в анамнезе травмы печени и заболевания желчевыводящих путей.