Для клинической картины хронического панкреатита характерны следующие основные синдромы: болевой, диспептический, внешне- и внутрисекреторной недостаточности.
Болевой синдром характеризуется интенсивной болью в надчревной области и левом подреберье с иррадиацией в поясницу по типу опоясывающей или полуопоясывающей боли. Боль может иррадиировать в левые ключицу и лопатку, в прекардиальную область. Характерно усиление боли через 20-30 минут после приема пищи, особенно жирной, жареной, острой и копченой, а также после приема алкоголя. Боль может быть достаточно интенсивной, вплоть до развития ситофобии (боязни приема пищи). Характерно сочетание болевого синдрома с выраженными диспептическими явлениями - тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, метео­­ризмом.
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы клинически проявляется похудением, изменениями стула (стул частый, обильный, сероватого цвета, жирный, с остатками непереваренной пищи), полигиповитаминозами. Внутрисекреторная панкреатическая недостаточность проявляется классическими симптомами сахарного диабета.
Помимо вышеуказанных основных клинических проявлений, возможны также аллергический синдром, синдром ферментной интоксикации, синдром сдавления соседних органов, ДВС-синдром, гепаторенальный синдром, энцефалопатия, парез кишечника.
В клинической картине хронического панкреатита выделяют 3 периода:
I - начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. В этот период основным проявлением является боль разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота - при поражении головки поджелудочной железы; в надчревной области - при преимущественном поражении тела поджелудочной железы; в левом подреберье - при поражении хвоста поджелудочной железы; опоясывающий характер боли связан с парезом поперечной ободочной кишки (встречается нечасто). Диспепсический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении первым;
II - это стадия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (как правило, после 10 лет течения заболевания). В этот период боль уступает место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному), который определяет клинику этого периода; боль становится менее выразительной, ее может и не быть;
III - осложненный вариант течения хронического панкреатита (в любом периоде). Он характеризуется изменением привычного варианта клинической картины: изменяются интенсивность боли, ее иррадиация, динамика под влиянием лечения. Более "упорно" представлен и диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата поджелудочной железы с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов - так гиперамилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это же можно встретить и при инфекционных осложнениях.
Диагностика хронического панкреатита представляет собой трудоемкую задачу. Сложность заключается в том, что клиническая картина хронического панкреатита сходна с клиникой заболеваний органов, анатомически и функционально связанных с поджелудочной железой. Исходя из этого, процесс распознавания хронического панкреатита можно разделить на несколько этапов.
1. Исключение других синдромосходных заболеваний, таких как гастродуо­денальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая артериомезентериальная непроходимость, острый и обострение хронического вирусного гепатита, обострение хронического холецистита и др. Необходимо рациональное обследование больных для исключения перечисленных заболеваний.
2. Выявление внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:
а) копрограмма - общеклинические признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (полифекалия свыше 400 г в сутки, стеаторея более 9% при содержании в суточном рационе 100 г жиров, амилорея, креаторея);
б) лабораторные тесты:
- секретин-панкреазиминовый тест (церулиновый);
- ПАБК-тест (бентираминовый): оценка результатов нагрузки 0,5 г трипситида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Мочу собирают на протяжении 6 часов. Патологическим результат считают в том случае, если с мочой выделилось менее 50% бентирамина;
- определение фекальной панкреатической эластазы-1 (при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы ее уровень снижается).
3. Определение активности патологического процесса в поджелудочной железе:
а) определение активности амилазы в крови и моче - эффективность исследования зависит от времени забора исследуемого материала по отношению к обострению процесса;
б) липазный тест - обладает преимуществом перед определением амилазы, потому что липаза имеет другую динамику выделения, соответственно его диагностическая значимость является более продолжительной;
в) эластазный тест (иммуноферментный метод) - его основное достоинство заключается в том, что гиперферментемия сохраняется дольше, чем при изучении амилазы и липазы.
4. Изучение изменений поджелудочной железы:
а) обзорная рентгенография (кальцинаты), изучение зажелудочного пространства, проведение дуоденографии в условиях искусственной гипотонии. Необходимо помнить, что результаты этих исследований носят условный характер, отрицательное значение часто не исключает наличие патологии и наоборот;
б) ультразвуковое исследование (УЗИ) - на сегодняшний день является основным диагностическим тестом. Нужно помнить, что изменение размеров (увеличение) поджелудочной железы на протяжении значительного периода болезни является главным. В протоколе исследования обязательно должны быть указаны размеры головки, тела и хвоста поджелудочной железы, изменение ее структуры, причем с течением времени эти изменения нарастают. При измерении диаметра протока поджелудочной железы следует обязательно указать уровень измерения. Нужно помнить, что с возрастом диаметр протока увеличивается;
в) компьютерная томография - преимуществом является то, что она преодолевает воздушный барьер, дает денситометрические показатели, свидетельствующие о степени фиброза. Метод уступает УЗИ в изучении структуры поджелудочной железы, превосходит - в поиске редких инфекционных осложнений;
г) эндоскопическая эхолокация.
5. Выявление изменений зоны большого дуоденального сосочка и крупных желчных протоков:
а) гастродуоденоскопия с осмотром зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (средняя треть нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки);
б) внутривенная холангиография, которая в отличие от УЗИ дает информацию о всем протоке;
в) радионуклидная холецистография.
6. Выявление изменений в главном панкреатическом протоке:
а) восходящая пакреатохолангиография (возможно с предварительным забором панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования);
б) эндоскопический осмотр протока.
7. Выявление опухолевых форм поражения поджелудочной железы (в том числе трансформации хронического панкреатита в карциному поджелудочной железы):
а) исследование маркеров опухолей (СА 19/9, КЭА) в качестве косвенного критерия в пользу предполагаемой опухоли;
б) прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая).
8. Оценка внутрисекреторной функции поджелудочной железы:
а) исследование уровня глюкозы в крови,
б) проба Штауба-Трауготта,
в) определение иммунореактивного инсулина.